15/05/2019 : Hôpital et pratiques psychanalytiques : un challenge ?

2019

Delen op

Hôpital et pratiques psychanalytiques : un challenge ?

1. Diana Messina Pizzuti

Mon propos de ce soir concerne mon travail en neuro-pédiatrie, au CRFNI de l’hôpital Erasme, centre de revalidation neuro-pédiatrique universitaire. Nous réalisons, entre autres, des bilans diagnostics, des prises en charges multidisciplinaires, l’accompagnement des parents des enfants suivis au centre pour diverses pathologies : troubles envahissants du développement, troubles de l’attention et de l’hyperactivité, troubles d’apprentissage, bilans et prises en charge des troubles du spectre de l’autisme, suivis des grands prématurés, etc. La formation de stagiaires de 1er et 2ème master fait partie de mon activité, elle offre aux étudiants des outils pour approcher le fonctionnement psychique dans des situations cliniques variées.

L’impact de la pensée analytique en institution nécessite un temps suffisamment long pour laisser une trace au sein d’une équipe.
Malgré des divergences parfois tranchées, mon expérience dans l’institution hospitalière m’a montré que la pensée analytique a permis sur le moyen et long terme une certaine réduction des clivages des fonctions, à la faveur d’une complémentarité et d’une différenciation des fonctions.
Une analogie vient à l’esprit : de même que notre vie psychique naît de la rencontre avec l’objet, ou pour le dire autrement suivant Roussillon « les processus psychiques s’organisent dans la rencontre avec l’objet », de même c’est par le travail en équipe que se développent des ouvertures, une pluridisciplinarité se crée dans la complémentarité. Notre écoute de la souffrance psychique ne laisse pas indifférent.

L’approche analytique s’appuie sur une fonction miroir. Winnicott (1967) nous dit que le visage de la mère est un précurseur du miroir : « lorsque je la regarde, je suis vu, donc j’existe ». Nous trouvons notre vérité dans le visage de l’autre. Comment le sujet m’affecte et comment je l’affecte en retour, dit Roussillon.
Le langage médical donne un autre miroir. On se trouve devant des groupes de pathologie, dont on a élargi les critères d’inclusion, avec par conséquent une augmentation du diagnostic de certaines pathologies. Selon Corcos (2015) pour les troubles de l’attention et de l’hyperactivité, il y a eu une augmentation de 600% en 6 ans. Pour le syndrome d’Asperger, le diagnostic a été multiplié par 20.
Face à la simplification introduite par le DSM, la pensée analytique souligne le continuum entre le normal et le pathologique.

Comprendre le fonctionnement mental passe par une écoute qui engage notre propre subjectivité, notre sensibilité. D’où l’indispensable travail personnel.
Être psychanalyste c’est défendre la subjectivation, le sens, le sens latent, en attente d’être trouvé-créé, mais aussi parfois d’être construit, co-construit, comme l’indique une des vignettes cliniques.
Le psychanalyste est tout à la fois observateur privilégié et outil de l’observation. L’ouverture à notre propre intériorité, notre implication contre-transférentielle sont mises au service du diagnostic, des prises en charges thérapeutiques et aussi au service de l’éclairage des ressentis des membres de l’équipe, lorsque des mouvements clivants se font jour.
Plusieurs enfants pris en charge dans notre service présentent des pathologies archaïques qui sont clivantes, les réactions des soignants sont parfois très tranchées, divergentes, avec des ressentis contrastés.
La compréhension analytique enrichit l’équipe, elle s’étaye sur notre intériorité et doit être transmise par un langage clair, pour éviter autant que possible des réactions de rejet de ce qui serait vécu comme un corps étranger.

Quelques traits spécifiques de cette identité analytique sont exposés :
L’attention au fonctionnement psychique, la réceptivité aux affects qui sont mobilisés dès la première rencontre avec les parents et l’enfant.
Un autre aspect est l’associativité, l’importance du comment les parents rapportent l’histoire de l’enfant, ses symptômes, et comment ce récit nous affecte.
En tant que thérapeutes, nous sommes le réceptacle des identifications projectives familiales. Les émotions que nous ressentons, les associations qui nous viennent, servent à la compréhension dynamique de la situation.
« Une partie de la sémiologie est en nous », dit Bernard Golse.
Nous récoltons des informations lors de l’anamnèse, mais notre écoute entend aussi les émotions suscitées par nos questions, ou l’absence d’émotions, comme dans une des vignettes cliniques. Ce qu’on ressent en tant que clinicien, notre contre-transfert, nous aide à saisir le fonctionnement psychique. Une partie de la sémiologie est donc bien en nous, et ce dès la première rencontre.

Je cite Anzieu : « Pour moi un travail analytique a à se faire là où surgit l’inconscient : debout, assis, allongé : individuellement, en groupe ou en famille, pendant la séance, sur le pas de la porte, au pied d’un lit d’hôpital etc… partout où un sujet peut manifester ses angoisses, ses fantasmes, ses failles à quelqu’un supposé les entendre et apte à lui en rendre compte ». Quelqu’un « supposé les entendre », est une référence implicite au cadre interne, partie intégrante de notre identité analytique.

Dans le travail avec les parents, il ne faut pas trop les devancer, il faut pouvoir respecter leurs rythmes, leurs défenses, leurs zones d’ombre. Nous cherchons à nous accorder aux parents, pour reprendre la notion d’accordage de Stern.
Avec l’attention, la réceptivité, l’associativité, une autre fonction fondamentale est la fonction de contenant, le holding.
Cette relation contenant-contenu, suivant Bion (1962) est au cœur des processus de transformation psychique. Cette fonction nécessite un espace d’intimité. Notre travail met en jeu notre identité, notre contretransfert fait partie du champ thérapeutique, et ce aussi en hôpital, loin du cadre classique tel que Freud l’a fondé.

Cette dimension de l’intime a été développée, entre autres, par un auteur brésilien, R. Levy (2017), qui viendra à la SBP le 8 février 2020. C’est auteur parle de l’expérience d’intimité psychique dans le travail analytique, de la fonction poétique de l’inconscient, de l’intensité émotionnelle, qu’elle soit du côté de la beauté, des forces de vie ou de la haine et de la destructivité. Fascination pour la vie psychique d’un côté, et impossibilité d’atteindre l’intérieur de l’objet, son mystère de l’autre, cela nous met au travail, un travail plus proche des processus du rêve que des processus secondaires. Vignette clinique.

Notre rôle est d’accompagner les parents dans leur tâche éducative, pas dans un sens éducatif/rééducatif. L’expérience, dans l’accompagnement des parents est avant tout une expérience émotionnelle, qui donne sens, qui permet de prendre contact avec la souffrance, une souffrance souvent clivée, déniée, projetée à l’extérieur de soi.
Ceci pour permettre des transformations vers la croissance psychique.
Les parents sont requalifiés dans leur fonction parentale, ils trouvent appui non seulement dans nos entretiens, mais aussi dans le centre.

Le centre offre un dispositif institutionnel de soin avec un surplus de cadre, par rapport au cadre en pratique libérale, l’enveloppe institutionnelle a une fonction contenante, indispensable pour ces familles dont les assises narcissiques sont fragiles et les contours de l’enveloppe familiale flous.
Le cadre institutionnel contient le potentiel de désorganisation, le limite et offre un espace de transformation à des niveaux différenciés et complémentaires : l’accueil par les secrétaires, la salle d’attente avec le groupe des parents, les différents suivis multidisciplinaires, le tout encadré par la fonction médicale, un tiers bienveillant par rapport aux différents suivis.
Dans ces aspects d’accueil, de contenant, ce cadre institutionnel renvoie au féminin et au maternel, et dans ces aspects structurants, tiers, de différenciation, il renvoi à la fonction paternelle.
L’équipe offre un étayage fort (M. Berger, 1986) qui répond à l’attente des familles d’étayage sur des objets substitutifs, à défaut de pouvoir trouver cet étayage sur des objets internes.

2. Marianne Van Bourgonie,
Psychologue à l’hôpital V Van Gogh à Marchienne au Pont
J’ai pu, au cours de mon travail en hôpital psychiatrique depuis 30 ans, progressivement instaurer une pensée psychanalytique, qui s’est profondément ancrée dans notre collaboration au quotidien, avec l’équipe et les patients.
Le premier travail du psychanalyste en hôpital face à la souffrance est celui d’instaurer une pensée en se dégageant des premiers mouvements de l’agir médical, qui propose souvent des réponses dans le concret.
Joyce Mac Dougal dit : « Les déviations aberrantes témoignent, quand on parvient à les entendre, d’une créativité remarquable pour survivre au trauma » c’est cette créativité-là, derrière les symptômes, que nous psychanalystes tentons d’entendre, en nous appuyant sur une connaissance approfondie de la psychopathologie pour comprendre le patient, son fonctionnement psychique, son environnement et la crise qui l’amène.
Ceci va constituer le fil de notre projet thérapeutique en hôpital aussi.
Pour se dégager et créer des espace-tiers là où l’agir, le trauma, la chronicité, la destructivité nous agressent ou nous usent, on a mis en place plusieurs espaces de réflexion, en petits groupes ou avec l’équipe entière. L’objectif en est tantôt de penser le patient, tantôt de réfléchir à nos propres vécus et fonctionnements.

C’est dans ces moments-là que l’écoute de l’équipe, la mise en mots, la symbolisation des vécus est tellement importante pour supporter notre métier et continuer à travailler avec « professionnalisme ».

Mon rôle dans le pavillon est donc double : d’une part orienté vers les patients pour un avis diagnostic et un travail de réflexion avec eux et leur entourage autour du moment de crise qui les amène; d’autre part avec l’équipe, infirmière, mais aussi les médecins et notamment les PG en formation. Chacun garde son rôle, mais on essaye de penser ensemble la problématique du patient.
Il est très important de voir combien les jeunes médecins sont parfois surpris et intéressés lorsqu’ils découvrent l’approche psychanalytique en institution psychiatrique, car leur formation, même en psychiatrie, est restreinte et peu ouverte aux approches psychodynamiques. D’où leur intérêt à apprendre, faire les entretiens de famille avec moi, discuter des cas, trouver une supervision personnelle extérieure parfois. En effet, notre façon de travailler est parfois vécue par les jeunes en formation comme une découverte, une perspective nouvelle et enrichie de leur travail psychiatrique. C’est un vrai investissement et un réel plaisir pour nous, ce travail de transmission de la découverte du monde intra psychique.

Du côté des patients, les hospitalisations de base, généralement courtes ne permettent pas la construction d’un lien thérapeutique, c’est pourquoi avec des patients très dépendants, qui n’acceptent pas de suivi en ambulatoire, nous proposons régulièrement des Hospitalisations Programmées. Celles-ci permettent d’installer un contenant solide et d’instaurer ce lien thérapeutique dans la continuité, car les transformations sont souvent lentes, « à très petits pas », même si parfois balayées par des moments de rechutes ; ce processus lent est à l’opposé des espoirs de « déclic magique » attendus par certains patients.
Nous sommes régulièrement confrontés à l’échec, à la violence, qu’il nous faut mettre en lien avec le degré de souffrance et le déficit de mentalisation le plus souvent extrêmes, chez nos patients pour lesquels le comportement addictif –quel qu’il soit- représente souvent une manière de pallier aux profondes défaillances narcissiques.
Que dit J Mc Dougal des conduites addictives : « ce sont toutes celles où le sujet devient esclave d’une seule solution pour échapper à la douleur mentale ».
Ici les problèmes émotionnels, les conflits intra-psychiques trouvent issue – plutôt issue que véritable solution – dans les conduites agies. Quand il s’agit d’un comportement consommatoire, il devient progressivement autonome et la conduite addictive réorganise toute l’économie psychique.
Par ailleurs, en ce qui concerne la question de la souffrance et de la violence, une des meilleures manières de l’appréhender chez le patient, c’est d’analyser ce qu’il nous fait vivre, de manière plus ou moins manifeste. Cette violence est le plus souvent une répétition de son histoire et bombarde l’équipe à la mesure inverse de ses capacités de mentalisation et des possibilités d’élaboration familiale de la problématique. Autrement dit, plus le patient souffre d’un déficit dans sa capacité de mentaliser sa souffrance, plus il exprimera celle-ci de manière agie et brutale, et paradoxalement, il s’agira aussi pour nous de comprendre sa violence à travers la nôtre, celle qu’il provoque en nous, notre propre violence activée par le patient.
Nos patients qui n’ont pas développé des capacités suffisantes de mentalisation restent très démunis face aux attaques, tant celles qui viennent du monde extérieur que celles qui sont issues de leur monde interne, càd leurs propres pulsions et émotions parfois si violentes et chaotiques.
Une manière de s’aider dans leur détresse, c’est le recours aux substances actives, ce qui va les entrainer dans des cercles vicieux.
Le premier, vient de ce que les produits sont le + souvent accessibles et permettent une satisfaction ou un apaisement presque instantanés de l’angoisse, mais que cette réponse immédiate, magique du produit va à son tour court-circuiter la pensée : le recours au produit évite et empêche de penser et le déficit de pensée appelle le produit.
Un autre cercle vicieux est celui de la dépendance.
En effet, comme le dit J Mc Dougal, l’addiction est un des champs de la dépendance, où l’individu a remplacé sa dépendance initiale du tout petit, somatique et psychique, par l’aliénation au produit.
A l’origine donc il y a la dépendance normale du nourrisson à son environnement qui dans le travail psychique de l’enfance et de l’adolescence doit évoluer vers l’individuation et l’autonomisation progressive. Mais dans les pathologies narcissiques dont nous parlons, l’individu ne réussit pas ce travail progressif et les impasses mortifères du travail de subjectivation le poussent vers les solutions addictives. Moins la subjectivation sera développée, plus le recours à l’objet externe, l’appui sur l’autre, quel qu’il soit, mais aussi sur un produit, sera prégnant.
De plus, les patients évoquent souvent ce paradoxe où la solution addictive donne l’illusion de s’émanciper de l’autre, mais plonge dans l’emprise du produit et renforce toujours la dépendance à l’entourage : le cercle vicieux ici aussi s’installe. En essayant de trouver une solution pour s’en sortir on s’y enfonce ! On est toujours dans la répétition compulsive avec les personnalités addictives !
Absence de mentalisation et cercle vicieux de l’emprise, tous deux liés d’ailleurs, amènent l’individu à rechercher un produit tantôt pour contenir, tantôt pour faciliter l’expulsion des tensions.

Tout cela, nous y sommes confrontés dans notre clinique quotidienne de l’addiction, et nous devons nous tenir prêts à repérer les différentes formes que peut prendre leur souffrance: celles visibles qui sautent à la gorge, mais aussi celles plus sourdes, plus dérangeantes parfois qui s’insinuent à l’intérieur de nous sans fracas apparent. Notre mission étant sans aucun doute, de l’entendre, même si elle se manifeste de manière silencieuse, bizarre, brutale, étrange, car la plus grande violence que nous pouvons nous faire à tous (patients et équipe) c’est sa minimisation, voire son déni car il laisse le patient irrémédiablement dans son traumatisme d’origine et l’équipe dans un triste sentiment d’impuissance ou d’inhumanité.

Au fil de l’hospitalisation, le cadre contenant du système institutionnel et les réunions de staff permettent à chacun de prendre du recul face aux passions déclenchées par les patients et de leur renvoyer ce qu’ils répètent là avec nous.

Un mot sur la diffraction du Transfert en institution :

Dans nos services psy en particulier, le patient dépose sur différentes personnes des parts de lui-même, des affects souvent clivés et contradictoires. Il s’agit ici de patients avec qui bien souvent un cadre plus individualisé – de consultation – n’est pas suffisant, patients chez qui un transfert trop massif et éclaté requiert une équipe pour accueillir ces parts explosives non intégrées.
La responsabilité de l’équipe est multiple :
D’une part reconnaitre cette diffraction, prendre conscience du fait que chacun est dépositaire d’une part du patient.
D’autre part, rassembler ces parts dispersées de lui, pour les lui renvoyer en une image complète et intégrée de lui-même.
On sait la violence des clivages au sein des équipes et l’importance des temps de réunions pour repenser ce que le patient a rejoué avec nous, à son insu.
On peut en espérer, au mieux, un dégagement de la souffrance et une remise en mouvement de la problématique avec des effets de changement.

Diana Messina-Pizzuti, Marianne Van Bourgonie