Entendre la folie

Dominique Colpé

07/05/2019

Lu, vu, entendu

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« On ne cherche pas à gaver un patient qui n’a pas d’estomac. »

Mais qui connaît Paulette Letarte, née en 1929 à Québec, Canada, et décédée en 2009 à Paris ? Membre de la Société psychanalytique de Paris, elle succèda à Francis Pasche aux consultations de l’Hôpital Sainte-Anne. Cette femme rappelle que ce métier, cette vocation peut-être, est le fruit de nos propres blessures et de leurs élaborations : « On n’est jamais seul comme psychanalyste, on est rempli de nos traversées personnelles et professionnelles » énonce-t-elle d’emblée, laissant une grande place aux doutes et à la recherche de sens.

Avec cette magnifique simplicité canadienne agrémentée d’une rigueur clinique « à la française » sans intellectualisation, elle nous parle de l’intimité de sa clinique avec des patients états-limites et psychotiques. C’est avec tristesse que nous la découvrons posthume tant elle nous éclaire par la générosité de sa transmission à travers ses expériences et échecs thérapeutiques. Son approche questionne non pas la structure de personnalité, mais l’état d’inorganisation, ou plutôt le défaut d’organisation de ces appareils psychiques. La psychothérapie n’ayant pas pour objectif d’annuler la souffrance, le cadre fixé et l’objectif sont ainsi définis : « Comprendre ensemble ce qui vous est arrivé et pourquoi cela vous est arrivé à vous ». Nous allons voir plus loin que chaque mot compte.

Dans les premiers temps de la prise en charge, l’installation d’une confiance de base prend toute son attention. D’emblée chez elle, l’espace thérapeutique cherche à devenir espace de jeu. Pour se faire, elle a recours aux sensations, aux gestes, à la texture des mots afin de rentrer en contact avec ses patients et tenter de trouver ou rendre aux mots leur valeur symbolique. Se pencher sur la création de l’espace intermédiaire, c’est aussi interroger la qualité des enveloppes externes comme internes ainsi que les défauts de différenciation des espaces dans ces psychismes carencés.

Cette lecture passionnante et stimulante pour notre pratique suscite autant d’émois que les premières lectures de D. Winnicott ou de H. Searles. Dotée d’une pédagogie extraordinaire, Paulette Letarte nous rappelle d’emblée les différences majeures de la prise en charge de ce type de patients par rapport aux névroses, comme entre patients états-limites et psychotiques.

La première partie de son livre s’arrête sur quelques suivis témoignant de l’impact extrêmement mobilisateur des patients états-limites sur le contretransfert du thérapeute (exemple : le cas Mary Lou, mère infanticide). Les manifestations symptomatiques de ces patients et les mécanismes de défense tels que la projection et l’acting sont des langages non symbolisés qui pénètrent dans l’appareil à penser du soignant. L’auteure souligne combien la santé mentale de celui-ci est mise à mal si les tiers, collègues et institutions, sont insuffisamment utilisés. Tout en finesse, elle nous montre alors le travail de tissage nécessaire, entre travail de pensée et retrait, pour éviter une décompensation plus marquée au risque d’un passage à l’acte. Tout ici est dans le dosage tant les zones de confusion sont angoissantes et mortifères chez ces patients aux limites d’eux-mêmes et des autres. L’analyste n’interprète pas, dit-elle, mais il tente d’assimiler le non-assimilable et il se souvient. Dans son approche, un appareil à penser tente de se construire à deux, cherchant à négocier la violence interne comme externe du patient dans un réel souci d’économie psychique. La réflexion de cette analyste s’appuie sur l’importance de se dégager de la fonction interprétative en proposant une position thérapeutique plus interventionniste, ce qu’elle appelle « la proposition à penser ». Cette position aurait pour but d’assurer ou de renforcer activement certaines fonctions de l’appareil psychique du patient qu’elle pense en termes de Moi, de Surmoi et de Ça en lien avec le Moi.

Dans ce contexte, elle insiste sur le fait que jouer signifie plutôt expérimenter un autre modèle de fonctionnement dans le hic et nunc des séances. Dans ces prises en charge, le lien thérapeutique reste bien souvent toujours en-deçà de la symbolisation. Le patient opte, avant tout, pour un étayage narcissique, l’analyste étant comme un double rassurant, mais le thérapeute est aussi l’objet nouveau qui permet la mise en mots concrets, garant de la survie, un objet transitionnel qui donne accès à une répétition d’un nouveau genre. Dans les fins de ces prises en charge, l’objet thérapeutique n’est pas détruit. Le deuil de la séparation survient sans qu’elle puisse être abordée, car l’objetressource doit toujours être gardé en réserve.

La deuxième partie de cet ouvrage s’intitule « les nouveaux psychotiques ». Cette formulation concerne l’équilibre nécessaire, dans la psychiatrie d’aujourd’hui, entre traitements psychotropes et prises en charge thérapeutiques au sein des institutions de soin.

« Les psychotropes ont apaisé les délires exubérants rendant les patients dans une pauvreté de pensée pseudo-opératoire accompagnée d’une grisaille associative et d’un refus du sens. Il est important de rendre les angoisses de ces patients tolérables sans déshumaniser le malade, car la présence d’une certaine labilité de l’affect et l’apparition de symptômes en cours de séance est précieuse pour le traitement. Cela signifie que quelque chose a été touché et qu’un mur défensif a dû se rétablir ! ».

Ces très longues prises en charge ont pour but d’enrichir les défenses d’un patient confronté à trop de choses difficiles à comprendre sans système de décodage adéquat. Nous rentrons ici dans un autre langage. Comme nous le savons, la schizophrénie obéit au processus primaire qui organise un retrait de la réalité. Le mot devient la chose témoignant d’un défaut de symbolisation mettant à mal les outils de penser habituels de l’analyste. « Nous allons voir ensemble ce qui se passe en vous » formule l’analyste à sa patiente et celle-ci s’ouvre le cou lors d’une absence de sa thérapeute ! « Me sentant morte sans vous, dira la patiente, je me suis dit : le sang c’est la vie, je dois m’ouvrir pour me sentir vivante ». Et voici comment la communication du thérapeute est prise au piège du processus primaire et de la pensée concrète.

Plusieurs réflexions nous touchent particulièrement :

« L’adulte psychotique est grand : lorsqu’on est submergé par ce qui se passe, comment savoir ce qui s’est passé ? Nous arrivons à peine à penser mais comment savoir ce qui a été pensé jadis ? », « Ce sont des adultes défaits qui cherchent à se raccrocher aux branches. Ils tentent de se réorganiser par rapport à une enfance pathologique, leur connaissance est au service de la régression. »

Dans ces psychoses stagnantes, quelque chose n’a jamais mûri, la vie fantasmatique ne s’est pas développée, la maturation intellectuelle a fait illusion. Quand éclate cette « pseudo-normalité » d’adaptation en faux-self, nous sommes face à une pauvreté de défenses et l’émergence d’une angoisse animale. Alors voici ce qui nous attend, dit l’auteure : « Le présent est transformé en éternité, l’histoire disparaît. Les séances sont interminables. Il faut arrêter d’essayer de comprendre ou d’interpréter et se laisser emporter dans ce langage sans mot, se laisser apprivoiser. La thérapie devient une psychose à deux dont le thérapeute doit tenter d’émerger. »

Arrêtons-nous sur le suivi d’Anna. Son analyste la décrit comme un protoplasme sans membres et sans pensée dans un corps amorphe. Son histoire reste pauvre et difficile à construire avec elle. Anna a décompensé pendant un stage pratique à la fin de ses études supérieures d’enseignante en langue.

Lors d’une séance, après plusieurs années d’entretiens réguliers, la thérapeute constate qu’Anna n’a jamais froid alors qu’elle est peu habillée. Elle intervient de la sorte : « Je regarde vos bras, vous ne frissonnez pas, vous n’avez pas froid ? » puis écrit-elle, « Devant Anna, j’ai frotté mes bras pour sentir la chaleur de ma peau dans un mouvement projectif ». À la séance suivante, Anna a la chair de poule. Les mots de son analyste ont pu faire lien entre son corps et son appareil psychique désinvesti et évidé. Ces mots avec ce geste ont permis une certaine articulation entre le corps non investi de la jeune femme, une pensée qui flotte sans ancrage et une psychothérapeute qui réagit par identification à sa patiente, lui permettant du coup d’acquérir une existence distincte. Ce circuit identificatoire, explique t’elle, n’est pas générateur de fusion. Au contraire, il échappe à la fusion sujet-objet et permet d’accéder aux différenciations les plus primitives entre le monde intérieur et le monde extérieur.

« J’ai frotté ma peau au lieu de couvrir la sienne. Mon geste a été mis en mots pour elle. »

Cela a permis un lien entre la représentation de chose et la représentation de mot. Ce geste a permis l’apprentissage ou le retour de la perception.

Dans la dernière partie de l’ouvrage, l’auteure donne deux exemples tout aussi pertinents sur la particularité de la prise en charge de patients avancés en âge. Paulette Letarte termine avec une longue réflexion concernant la position de l’analyste prenant un patient en deuxième analyse et l’impact de la première analyse sur ce setting.

J’espère que ce menu vous donnera l’envie de lire plus attentivement ce cadeau précieux qui nous arrive de l’au-delà. Merci Madame Letarte.

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