30/01/2019: Le psychanalyste à l’hôpital psychiatrique actuel. Récit d’un passé. Et l’avenir?

2019 Séminaires du mercredi

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(Présenté au Séminaire du Mercredi de la SBP du 30 janvier 2019)

 

Mon objectif en rédigeant ce texte a été de montrer comment, selon moi, ma formation de psychanalyste et mon évolution dans cette profession ont influencé mon activité de psychiatre dans un hôpital psychiatrique régional. L’identité psychanalytique est la manière dont l’analyste se sent, consciemment et inconsciemment, analyste en fonction de la manière dont les différents aspects de la psychanalyse sont intériorisés. Je pense que l’on ne peut parler d’acquisition de l’identité psychanalytique que lorsque le candidat est en mesure de contrôler et assumer sur le long terme le cadre psychanalytique, c’est-à-dire résister à la pression exercée par le patient et l’entourage pour modifier ce qui est convenu. Le second aspect porte sur la capacité d’extérioriser de façon stable la position analytique. Selon plusieurs analystes une intégration harmonieuse de deux identités professionnelles différentes, celle de psychiatre et celle de psychanalyste, est impossible. Je ne partage pas cet avis. C’est à de nombreux points de vue un appauvrissement pour le psychanalyste que de dire ainsi adieu à sa carrière de psychiatre. Winnicott illustre bien combien il a été difficile de combiner la profession d’analyste et celle de pédiatre et combien l’expérience acquise dans ces deux domaines diverge mais  peut être bénéfice  à ces deux fonctions.

Quelles sont les aptitudes de base sur lesquelles le psychiatre psychanalytique s’appuie dans son travail avec les patients admis dans un hôpital psychiatrique ? Pour y répondre, je me base sur plus de trente années de psychothérapie clinique avec des patients présentant des troubles de la personnalité et des farmacodépendances. Je développerai les aspects suivants :

  1. La création d’un cadre stable.
  2. Une vision psychanalytique cohérente qui se transforme progressivement en un acquis personnel. On devient de moins en moins  disciple de quelqu’un et de plus en plus soi-même. Petit à petit, une vision autonome se développe.
  3. L’identification au rôle professionnel et la reconnaissance des limites de ce rôle.
  4. Une attitude de soutien définie comme l’extériorisation d’une attitude intérieure et ne pas comme une application de techniques.
  5. Une réflexion sur le climat qui règne dans le service et les processus régressifs au sein de l’hôpital en tant qu’organisation.

 

Avant d’étudier brièvement ces différents aspects, il est nécessaire d’examiner quelles théories psychanalytiques sont utiles dans le travail avec des patients hospitalisés. Or, il est évident que le choix de l’une ou l’autre théorie est déterminé par nos affinités et nos lectures personnelles et par notre propre formation psychanalytique.

 

Cadre théorique

On ne peut pas comparer les patients admis dans un hôpital psychiatrique avec le patient type qui se présente pour une cure analytique. Au moment de leur hospitalisation, les premiers se trouvent déjà dans un état de régression profonde. Comme ils n’aspirent qu’à un soulagement  rapide de leurs symptômes, ils éprouvent peu d’intérêt pour une approche introspective de leurs problèmes.

A ce sujet on peut renvoyer à l’article de Strenger (1988) qui  opère une distinction entre les visions classique et romantique sur la psychanalyse. Selon Akhtar (2000) les psychanalystes ne peuvent pas se laisser séduire par des dichotomies, mais ils doivent  être conscients du paradoxe.

Lors du travail psychanalytique, il faut veiller à maintenir une oscillation continue entre les deux  pôles de la technique psychanalytique  qui correspondent aux changements dans l’organisation du moi du patient.

Le traitement  du patient dans un hôpital psychiatrique s’inspire plutôt de la vision romantique que de la vision classique.

Ma vision s’est développée progressivement et  a été inspirée par l’œuvre de Kohut (1971, 1977, 1984) et celle de Winnicott (1965, 1969, 1971, 1975) d’une part, et l’œuvre des Bioniens, d’autre part [(Bion, 1962 + 1963;  Ogden, 2004; Meltzer- voir Cassese, 2002; Ferro, 2004).

La vision romantique considère la souffrance psychique comme la conséquence d’un entourage défaillant qui n’a pas assez bien rempli son rôle de selfobjet, ce qui a engendré la création d’un self fragile chez le patient, un self qui a tendance à fragmenter sous l’influence du stress et des blessures narcissiques. Faute de rêverie maternelle les compétences contenantes du patient sont restées insuffisantes et il n’est pas capable de supporter des expériences émotionnelles rudes,  ni de les métaboliser et de les transformer dans un narratif significatif.

De par ce fait il  va évacuer ses expériences  émotionnelles par l’identification projective, par la somatisation et par l’action. Le ‘contenant’ psychique a un volume trop restreint, et les parois présentent très vite des fissures. Comme la souffrance psychique se supporte très mal, la faculté de penser et le système perceptif sont attaqués, ce qui engendre l’apparition de symptômes psychotiques.

Dans la vision romantique les phénomènes psychopathologiques ne sont plus considérés comme des  formations –compromis pour résoudre un conflit intrapsychique mais ils sont vus comme des manifestations d’un manque, de besoins psychiques  qui n’ont  pas été satisfaits dans les phases de vie antérieures. La vision romantique se traduit par une façon d’écouter (empathie, réceptivité, contenance, métabolisation, restitution au  patient après l’assimilation  psychique chez  le  thérapeute), par l’importance du holding , par la confirmation empathique de l’expérience du patient, par l’interprétation du milieu thérapeutique comme un environnement facilitant ( Winnicott, 1965) et un espace intermédiaire. (Winnicott, 1971). Dans la thérapie on attache beaucoup d’importance à la valeur communicative des identifications projectives. Le patient clive l’expérience qu’il ne sait pas supporter et il la projette dans la psyché du thérapeute qui l’enregistre par le biais de l’analyse du contre-transfert et l’assimile. La transformation psychique  ne résulte pas de l’interprétation exacte, mais de  la  métabolisation et de l’internalisation transmutative. Par ce terme Kohut entend le mécanisme qui assure la construction du psychisme. L’organisation du psychisme se fait donc par l’internalisation, par l’assimilation au self, des fonctions initialement remplies par les selfobjets et qui s’autonomisent par rapport à ceux-ci : les fonctions deviennent indépendantes de la présence des selfobjets. Ce mouvement d’internalisation est déclenché par l’écart creusé par la frustration, par l’imperfection inévitable dans l’adéquation des soins parentaux qui sépare l’objet du selfobjet. Le mécanisme est analogue à ce que décrit Winnicott en tant que désillusionnement de l’enfant lorsque se creuse l’écart avec les soins maternels.  Si les conditions sont celles de la frustration optimale, l’internalisation transmutative permettra la mise en place des fonctions psychiques en cause (Oppenheimer 1998).

Si l’hôpital devient un environnement fiable,  et que le patient recommence à nouer des relations, il  éprouvera du plaisir et il osera s’adonner au jeu. Pour bon nombre de patients l’hospitalisation psychiatrique est une pause créative qui permet à pas mal d’idées de germer.   Un environnement qui  tolère la régression permet de revivre l’état non intégré  (Winnicott 1965, p. 56-63) de sorte qu’on  peut poser les bases de la confiance et d’un contact nouveau avec le vrai self (Winnicott 1965, p.140-152). Lors du traitement le thérapeute doit avoir l’oeil par rapport à l’émergence des premières manifestations du vrai self. Dès que le patient devient plus animé, lorsqu’il éprouve du plaisir en agissant, quand il dit quelque chose d’authentique, qu’il réagit de manière plus spontanée, le thérapeute reconnaît ces indices. La vision romantique au sein de la psychanalyse met l’accent sur l’authenticité, la vitalité et la spontanéité. Ceci suppose de la chaleur, du  tact et de l’authenticité  chez le thérapeute (Akhtar, 1999).

Le concept ‘holding’ de W (A 1996) est une notion clé appliquée au patient hospitalisé  (Abram 1996). Ce concept  s’applique à des patients en état de forte régression. C’est un concept ontologique que Winnicott emploie pour décrire les qualités spécifiques du fait de se sentir vivant dans les différentes phases de la vie, aussi bien que  les moyens intrapsychiques-interpersonnels qui entretiennent le sentiment de ‘continuité de l’être ‘ à travers le temps .

Des patients en régression ont besoin du sentiment que le médecin les protège des responsabilités et des contraintes de sorte qu’ils puissent entrer en contact avec le sentiment fondamental  de ‘continuité de l’être’,   la condition pour ressentir leur propre rythme et pour générer une illusion de toute-puissance, début d’une créativité authentique.

 

Création  d’un cadre stable

Ont peut considérer l’hôpital psychiatrique comme un cadre dans lequel le psychiatre psychanalyste passe un  nombre d’heures  déterminé par jour et  où il exerce une activité à la fois réceptive et active. En tant que psychiatre, il fait partie de différentes équipes qui, souvent, sont dirigées par lui.

Le plus difficile dans un hôpital c’est de parvenir à créer un cadre d’écoute. Nous sommes assaillis de stimuli. Il y a les  coups de fil avec parfois des critiques de la part de la famille du patient qui veut elle aussi être entendue. Ainsi, le psychiatre est submergé par une vague qui  le rend moins réceptif au récit du patient qui arrive ensuite. Enfin, il y a les intrusions de certains patients psychotiques qui séjournent à l’hôpital depuis un long moment déjà et qui viennent faire leur petit tour.

Le psychiatre occupe sa place dans le cadre et tient compte du rôle et du statut qui lui ont été attribués. Il les porte tel un joug. Cela ressemble à une occupation masochiste qu’il faut subir passivement mais il y a également un côté actif. Le psychiatre apporte sa propre contribution de manière à ce que le cadre se transforme en un environnement sûr, prévisible et stimulant,  adapté aux besoins de toutes les personnes concernées, celles qui y séjournent et celles qui y travaillent.

Le fait de modifier oui ou non ce cadre est un travail de longue haleine qui nécessite une réflexion partagée  à chaque niveau de l’organisation.

 

Une vision psychanalytique cohérente

On considère l’activité psychanalytique comme la réceptivité à toute l’expérience qui est tirée de la rencontre avec les patients et les collaborateurs. Cette expérience est alors accueillie et elle a le temps de macérer et d’être assimilée psychiquement (Ferro 2002). Bion (1962), par exemple, compare cela au  phénomène de la digestion. On suppose ainsi que nous tolérons l’incertitude et que nous renonçons à toute « fureur » thérapeutique et que nous sommes également suffisamment présents et disponibles sur le plan émotionnel. On ne comprend pas d’emblée ce qui nous tombe dessus. On se fie à ce que l’inconscient, la propre intuition, donne des pensées, des idées et des rêves, mais pas immédiatement…il faut en effet du temps et de la patience avant de comprendre (Ogden, 2004). Cela implique que les intuitions s’associent aux expériences de la réalité qui font naître de nouvelles idées, de nouvelles conceptions. Des pensées s’associent à d’autres pensées et débouchent sur de nouvelles pensées dont nous accouchons après les avoir portées durant tout un temps pour autant que les conditions soient suffisamment favorables à leur expulsion. Cette description semble un peu mécanique, mais il faut s’imaginer un processus très vivant.

Nous devons principalement nous fier au fait que nous tirons notre apprentissage de l’expérience et que cela requiert du temps et de la persévérance. Pour décrire l’attitude psychanalytique, je dirai que c’est comme si l’analyste était un récipient, fait de tissus vivants et élastiques, qui absorberait l’expérience émotionnelle massive, la conserverait et la digérerait (Ferro 2005). Entre ce qui est ingéré et ce qui contient et conserve, il existe une relation active. Le mauvais est rejeté – une partie du bon est absorbée de manière à apprendre par l’expérience et au fil des ans,  à devenir de plus en plus calé dans le domaine et l’autre partie du bon nous la restituons aux patients et à nos collaborateurs sous une forme et à un moment auxquels ils sont réceptifs. Mais nous veillons à ce qu’une paroi de séparation soit maintenue par rapport à notre moi profond de manière à ce que notre fond reste intact et ne soit pas lésé par l’autre. Notre intégrité profonde doit rester hors d’atteinte, l’autre doit rester en-dehors (Winnicott 1965).

Ces champs relationnel et émotionnel se présentent également dans le contexte hospitalier. Au sein de ces champs des résistances se développent, résultats du  travail de l’équipe thérapeutique aussi bien que du patient. Via les dires et les actes du patient, via les expressions dramatiques des membres de l’équipe, la scène thérapeutique dévoile des personnages qui rendent visible  l’interaction inconsciente qui est en jeu.

De cette manière on peut imaginer une histoire qui se développe et se transforme toujours plus. Les personnages qui apparaissent  et disparaissent dans les différents activités thérapeutiques, dans les productions créatives des patients, dans leurs rêves, dans les interventions des membres de leur famille et les commentaires des infirmiers doivent être vus comme des hologrammes affectifs qui reflètent comment le patient vit sa relation avec l’équipe thérapeutique ( Ferro, 1999).

Nous serons toujours attentifs à la manière dont nos interventions ont été entendues et quelles sont les réactions qu’elles ont provoquées (Faimberg, 2005). Il est d’ailleurs irrationnel d’être persuadé qu’en disant ce qu’il faut nous aboutirons à une sorte de guérison magique ou, à l’inverse, qu’un jugement approximatif aura un effet destructeur. Il faut surtout se fier au fait que les patients ont besoin de temps pour aller mieux. Le changement et le développement ne sont pas des processus linéaires. Le processus thérapeutique est une succession d’événements et de phénomènes liés entre eux et propulsés dans le temps d’une manière plus ou moins progressive. Mais il arrive parfois que l’on soit confronté à un arrêt, une résistance, une régression, une répétition ou un avancement. Dans le processus, il y a toujours quelque chose qui se maintient et qui se transforme en même temps. Il faut également rester attentif aux développements non linéaires tels que démolition, déstructuration, suivis d’une réorganisation (comme pour les processus digestifs) mais aussi aux mouvements oscillants. Dans certains cas cliniques, le processus stagne ou s’inverse ou encore se poursuit éternellement. Il existe des « contre-processus » et des « anti-processus » (à associer au concept –K de Bion, 1962), c’est-à-dire des mouvements qui se rapportent à la crainte du changement, la haine et l’agressivité –les contre-processus  – et d’autres mécanismes ancrés dans l’instinct de mort comme le vidage, l’immobilisation et la stérilisation – les anti-processus. Dans la pratique clinique, on identifie cela à des impasses dans le traitement, à une rechute, à une action destructive (Bokanowski, 2004). Ce n’est pas parce que l’état du patient ne s’améliore pas rapidement que nous avons mal fait notre travail. On pourrait être tenté de caresser des phantasmes de sauveur. Lorsque nous y cédons, nous poussons nos patients vers une position plus régressive et dépendante en leur donnant l’illusion qu’ils ne sont pas vraiment responsables de ce qu’ils font de leur vie.

Nous devons avant tout nous débarrasser de notre autosuffisance narcissique, comme si nous étions omniscients, tout-puissants et que nous n’avions que de bonnes intentions. Parfois le patient a besoin de ce que nous-mêmes trouvons banal et trivial, nos brillantes idées et nos interventions soigneusement minutées ne sont pas nécessairement ce que le patient retient et trouve efficace sur le plan thérapeutique. Pour le patient, importe-t-il plus de savoir comment survivre aux défauts empathiques sans éclater en morceaux (Misch 2000)?

Aujourd’hui, en psychiatrie, on s’attend à ce que les patients se rétablissent rapidement, qu’ils ne séjournent pas trop longtemps à l’hôpital, qu’ils ne reviennent pas trop vite et qu’ils se montrent contents à leur sortie. N’est-ce pas autour de cela que tourne l’analyse coûts – efficacité et la ‘evidence-based medicine’ ? Mais ne devons-nous pas aussi nous occuper de patients qui ne se rétablissent pas rapidement, qui désirent séjourner longtemps à l’hôpital ou qui reviennent très vite et se montrent constamment insatisfaits par rapport au manque de progrès? Il faut surtout  songer à la dépendance destructrice et aux réactions thérapeutiques négatives.

Comme je l’ai déjà signalé,  les possibilités de l’hôpital psychiatrique, en tant que cadre d’écoute,  sont  limitées. On peut cependant voir comment une personne se sent, nous entendons à l’intonation de la voix ce qui se passe à l’intérieur, nous enregistrons le climat du service et l’ambiance au sein de l’équipe. Ce n’est pas le contenu des mots qui importe mais la mélodie, les images et les impressions que nous absorbons lors de l’entrevue avec nos patients qui agiront sur notre capacité d’imagination, engendrant des phantasmes. Des phantasmes qu’il convient de prendre au sérieux.

 

Notre rôle professionnel

Dans notre travail, nous sommes attentifs à la manière dont nous remplissons notre rôle professionnel.  Plus nous assumons notre rôle professionnel, plus nous nous identifions avec  plus nous apparaîtrons comme sûrs et fiables aux yeux du patient. Il est plus facile de définir les limites du rôle professionnel que d’en définir le contenu précis (Gutheil & Gabbard 1993). Parfois, nous pensons que nous intervenons de manière aidante alors que la relation professionnelle glisse vers une relation amicale ambiguë. Cet affaiblissement du rôle peut se présenter de manière temporaire et passagère mais peut être présent en permanence chez certains. Un affaiblissement du rôle marque le début d’une transgression des limites, d’erreurs professionnelles et d’un comportement non conforme à l’éthique. Un affaiblissement au niveau du rôle professionnel survient lorsque le narcissisme du thérapeute est sous pression, lorsqu’il tombe physiquement ou mentalement malade ou lorsqu’il est fatigué (Hebbrecht 2000).

Il convient de prêter attention aux moments au cours desquels nous nous écartons de notre  rôle professionnel, car c’est là que ça devient intéressant. Cela nous permettra de mieux comprendre le véritable contre-transfert, qui se développe inconsciemment. L’attitude analytique c’est de s’étonner de ses propres erreurs, lapsus, fautes mais aussi des intuitions et phantasmes soudains, même s’ils ne semblent pas avoir un lien direct avec le patient. Ces moments mettent le contre-transfert en images. Il est difficile, en particulier avec les patients souffrant de troubles plus graves, de maintenir l’attitude analytique. Ils exercent sur nous une pression nous poussant à faire des choses insensées telles que l’expression de sentiments de haine de contre-transfert (Winnicott 1949) sous des formes cachées où des contre-investissements.

Dans l’hôpital, nous nous déplaçons souvent dans des zones d’ombre qui sont situées à la limite de ce que est justifiable sur le plan psychanalytique. Cela est en partie dû au fait que nous travaillons dans un environnement avec des patients qui souffrent d’une psychopathologie grave. Les patients nous invitent, par exemple, à participer à la petite fête de Noël du service ou à venir voir les œuvres qu’ils exposent en tant qu’artiste ou encore à faire la connaissance de leur petite amie. Notre attitude ne peut être caractérisée par autre chose qu’une certaine élasticité. Comme Ferenczi l’a déjà décrit, nous traumatisons nos patients en nous cloîtrant dans une attitude correcte, abstinente et anonyme. Notre travail en psychiatrie est un phénomène vivant et créatif au cours duquel, outre le transfert, nous avons aussi et surtout des relations réelles et réalistes avec nos patients. L’effet thérapeutique se produit en partie sur base de notre personnalité unique. Il peut cependant arriver que la limite s’émousse entraînant de notre part des actes à la limite de ce qui est acceptable sur le plan de l’éthique. La biographie de Ferenczi illustre d’ailleurs très bien cela. Nous devons constamment nous poser la question de savoir si c’est utile aux intérêts du patient ou aux nôtres (Gutheil & Gabbard 1998). Peut-on qualifier nos interventions d’aidantes, s’agit-il de mesures tactiques, cela permet-il une importante et véritable nouvelle expérience ou exprimons-nous des problèmes de contre-transfert  face auxquels nous sommes aveugles ? (Glass 2003).

 

L’attitude  de soutien

Au fil des ans, je me suis fait ma propre idée concernant le facteur de soutien. Je me réfère ici à ce que j’ai déjà écrit à ce sujet et je me limiterai à quelques idées essentielles. La littérature psychothérapeutique et psychanalytique de ces dernières années s’est davantage penchée sur la signification du facteur de soutien (Berlincioni & Barbieri 2004; De Jonghe e.a. 1991, 1992, 1994).

L’attitude de soutien est avant toute chose une gratification. Nous entendons par gratification (Tähkä 1993; Laine 2004) le fait que nous agissons de manière à entraîner la formation d’une bonne image objectale dans l’univers intérieur du patient. La gratification est notamment essentielle lors d’un encadrement à long terme de patients psychotiques. La gratification se rapporte surtout à la prise en compte des besoins symbiotiques irréalisés et frustrés.

Je songe par exemple au cas d’une patiente psychotique limite borderline …

Quant à l’importance de la gratification dans la psychanalyse et la thérapie psychanalytique, je voudrais renvoyer à l’article de Akhtar (1999) où il parle de la  distinction entre les besoins et les désirs. Contrairement au désir, le besoin est universel,  il n’est pas  sujet au refoulement et il ne peut pas être remplacé par un autre besoin. La frustration d’un besoin mène à la désintégration de la structure psychique.

Dans une cure psychanalytique classique les besoins fondamentaux psychiques sont satisfaits chez la plupart des patients, grâce au caractère unique du setting psychanalytique. Chez des patients fort déséquilibrés, ceux qu’on retrouve dans un hôpital psychiatrique, ces besoins psychiques fondamentaux méritent une attention particulière.

A ce  moment le thérapeute doit intervenir de manière suffisamment gratifiante. Mais il se peut qu’il y ait erreur: un patient narcissique, imbu de lui-même, peut ressentir ses désirs comme des besoins contraignants, tandis qu’un patient aux penchants ascétiques relativise ses besoins fondamentaux et se fait du tort. Le plus souvent le thérapeute manie ceci  de  manière intuitive mais il arrive que le contre-tranfert interfère et que soit on traite les besoins de manière trop rigide, soit on les interprète à tort comme des désirs. Akhtar distingue six besoins psychiques fondamentaux qui requièrent tous une attention particulière et explicite.

  1. Le besoin de considérer les besoins physiques proprement dits comme légitimes: nous pensons ici a une bonne cuisine, des repas réguliers, une chambre tranquille, le respect du sommeil , des toilettes propres, des soins médicaux en cas de maladie physique.
  2. Le besoin de reconnaissance, de confirmation et de respect pour l’identité propre,unique.

Lorsque le patient a des doutes quant à sa place dans notre psyché, il convient de donner des explications. J’ai appris combien les patients estimaient important d’être reconnus, salués lorsqu’on les croise dans l’hôpital mais surtout qu’on se souvienne d’eux lorsqu’ils reviennent au bout de plusieurs années.

  1. Le besoin de limites interpersonnelles et intrapsychiques.

Au niveau des relations sexuelles, par exemple, il y a une consigne ferme, prévisible et claire: les relations sexuelles entre les patients ne sont pas permises dans l’hôpital parce qu’elles contiennent des risques pour la santé. Elles détournent l’attention du  traitement et elles ont une influence négative sur l’atmosphère dans la section.

Les relations sexuelles entre les membres du personnel et les patients sont a fortiori défendues.

  1. Le besoin de comprendre le pourquoi.

Les patients ont le droit de savoir  quand le thérapeute et/ou l’analyste  part en vacances,  pourquoi il s’écarte parfois de sa manière de travailler habituelle, et pourquoi il n’accepte pas de cadeaux.

  1. Le besoin d’une disponibilité émotionnelle optimale.

Le patient a le droit  d’avoir un analyste/thérapeute/psychiatre qui écoute, qui ressent de l’empathie, qui intervient de temps en temps et qui montre qu’il comprend les désirs et les besoins du patient, et qui, en outre, est capable de communiquer cette compréhension au patient.

6.Le besoin de réponses dans certaines circonstances particulières.

Le patient doit savoir pourquoi il ne reçoit pas de visite, pourquoi il doit rester le week-end. Une situation analytique nécessite parfois  aussi que, dans une situation de crise, on s’écarte du cadre usuel et qu’on se donne un peu plus de temps.

 

Ne pas briser une illusion d’une façon trop directe.

Les patients qui se trouvent dans un état régressif vont créer l’illusion que celui qui l’écoute dispose de vertus curatives, qu’il est tout-puissant et qu’il est capable de satisfaire des besoins primaires. Notre fonction thérapeutique se développe sur base d’une illusion qui est créée par le patient et qu’il retrouve en nous (Hebbrecht 2004). Pour autant que l’analyste, en tant qu’expert dans un cadre professionnel, réponde à cette illusion et qu’il nourrisse cette illusion, le patient reconnaît en lui un soutien et le traitement devient un espace intermédiaire. La manière dont le patient réagit à la prescription d’un médicament nous permettra d’en savoir davantage sur la signification symbolique du médicament. La médication peut être vue comme une introjection qui possède des propriétés magiques. Un patient dépendant sera, par exemple, reconnaissant de prendre les médicaments parce qu’il y verra un geste nourricier et un don. Il se sentira compris dans ses besoins de dépendance inassouvis. Le patient paranoïaque, au contraire, projettera ses phantasmes paranoïaques sur le médicament et se montrera récalcitrant puisque qu’il s’imaginera que son médecin veut le contrôler ou l’empoisonner. La défense primitive d’un borderline peut ressortir au travers des réactions aux médicaments. Tant que le thérapeute sera idéalisé, le patient sera convaincu que le médicament a un effet fantastique mais en cas de dévaluation, le médicament perdra soudainement son effet et le patient ressentira des effets secondaires (Hebbrecht & Seghers 2003).

 

Perlaborer les transferts narcissiques (Kohut 1971, 1977, 1984).

L’espoir, la confiance et la force sont puisés dans le lien. Progressivement un sentiment se développe chez le patient:’ seul je ne peux pas y arriver mais ensemble nous sommes plus forts’. Le patient regarde son psychiatre et se sent calme et puissant dans sa relation avec lui. D’autre part, il s’attend à ce que ses désirs de force, de grandeur et de perfection soient satisfaits. Une fois ces transferts narcissiques reconnus de façon empathique, la conscience de soi se renforce. Dans notre rôle aidant, nous échouerons inévitablement car jamais nous ne pourrons répondre parfaitement à cet idéal, de même nous échouerons tôt ou tard à être le reflet du patient. Dans ces moments-là, le patient éprouve de la désillusion et de la colère, il le fait remarquer en entrant en action ou par une recrudescence des symptômes. Après la désillusion vient l’acceptation de la faiblesse de l’autre et de soi-même, augmentant parallèlement la foi dans ses propres talents. Nous prêtons nos propres fonctions psychiques et substituons celles qui font défaut chez le patient.

Important aussi, c’est d’ éprouver visiblement du plaisir face au progrès et à la volonté d’initiative du patient. Grâce à notre disponibilité permanente, le patient ose entreprendre une relation de dépendance plus profonde et apportera dans la relation les parties vulnérables de lui-même. Parfois on pourrait avoir l’impression que l’état du patient empire alors qu’en réalité, il se sent plus en sécurité et qu’il ose se montrer comme il se sent vraiment. Par rapport aux membres de la famille, cela peut parfois entraîner une certaine agitation et des réactions négatives (Winnicott 1975). Il faut être particulièrement attentifs aux manifestations du vrai moi: lorsque le patient devient plus animé, qu’il y prend réellement du plaisir, qu’il dit quelque chose d’authentique, qu’il se sent mieux dans sa peau, qu’il réagit plus spontanément. Alors nous devons parler et non nous taire à la manière d’un sphinx.

 

Prendre soin de la partie bébé, coacher l’adulte, survivre au terroriste.

Lorsque l’on prend bien soin du bébé qui est dans le patient, son côté adulte assume ses tâches et ses responsabilités et ne les évite plus. A quoi reconnaît-on qu’un patient est identifié à cette partie bébé? Le psychiatre éprouve surtout de l’inquiétude à l’égard du patient. Le patient est perçu comme fatigant et exténuant (Van Lysebeth-Ledent 2001). Dans ce cas, le patient a besoin d’un « holding » : comme si, au sens figuré, on ramassait  le patient, on le nourrissait, le consolait, lui offrait de la chaleur, on l’apaisait en supportant, transformant et réfléchissant aux sentiments décrits. Avec les patients en forte régression surtout, on se retrouve parfois dans une situation de « préoccupation maternelle primaire » dans laquelle nous devrons, sur le plan psychique, entièrement nous accorder au patient (Winnicott 1975). La partie bébé requiert une attitude thérapeutique qui n’est pas caractérisée par les explications et les commentaires mais par le fait de se préoccuper réellement, d’être présent, d’être une compagnie, de garantir la continuité, de se montrer vigilant, d’être éveillé, d’assurer une certaine surveillance et de s’accorder aux besoins du patient.

Le plus difficile c’est de s’occuper de la partie psychotique des patients. Cette partie psychotique, que je conçois comme Bion, n’apprendra rien du traitement (Bion, 1957). Lorsque le patient est à la merci de son côté psychotique, il ne réfléchit pas, il ne songe pas aux expériences intérieures mais il les extirpe de  sa propre psyché sous forme d’actions, par somatisation dans son propre corps ou par identification projective avec violence dans la psyché des autres (« identification projective »). Certains patients adoptent une attitude arrogante et sapent la fonction thérapeutique. Ils rendent l’analyste désespéré et le remplissent de sentiments  de haine et d’impuissance. Cette réaction est une illustration de l’influence du côté psychotique et du narcissisme destructif (Rosenfeld 1987): le patient éprouve alors un plaisir sadique à blesser celui qui le soigne, celui qui se montre aimant et fait preuve de compréhension à son égard (Ciccone 2003). Je prendrai l’exemple d’un patient qui a longtemps été hospitalisé pour une dépression psychotique…vignette clinique…

D’autre part, il est clair que le patient est sous l’emprise d’un côté tyrannique et omnipotent qui me permet de mieux comprendre les déterminants inconscients de sa pensée autodestructive.

Une attitude autodestructive peut avoir une fonction défensive. Parfois, il est nécessaire que certains patients adoptent ce comportement durant un certain temps avant de pouvoir être traités. On peut faire comprendre par les mots que par un tel comportement ils répètent un modèle de la petite enfance. A condition que l’on se présente comme un objet fort et ferme capable de reconnaître les signes du début d’une escalade et de survivre aux attaques destructives, le patient nous accordera de l’importance (Winnicott 1971).

 

Etayage objectal.

Le concept “étayage objectal” vient du texte écrit par Freud sur le narcissisme en 1914 et dans lequel il est question du type anaclitique du choix objectal. Tout comme le concept “après-coup cette notion est en grande partie restée latente dans l’œuvre de Freud (Laplanche, 2002).

Partant d’un même point de l’organisme (zone érogène), les pulsions sexuelles s’étayent d’abord sur les fonctions d’autoconservation, avant de devenir indépendantes. Le concept d’étayage   établit un lien  entre corps biologique et corps érotique (Delaunoy, 2006). Je suis tout à fait d’accord avec Delaunoy qui affirme  que pour tout développement psychique, il faut allumer le feu de la sexualité mais aussi contrôler cette sexualité afin d’éviter que cela ne mène à un incendie non maîtrisé. Tel est le cœur de l’étayage : on passe du registre physiologique au registre érotique dont les propriétés vont pouvoir être modulées différemment. Le patient accepte entre autres,l’hospitalisation dans une clinique psychiatrique parce qu’il  est comme obsédé  par des besoins fondamentaux qui réclament un assouvissement direct sans tenir compte des exigences imposées par son environnement. Le patient  se distancie de ses responsabilités familiales, il décide de ne plus travailler, il demande du temps pour lui-même.

L’hôpital psychiatrique est l’endroit par excellence qui peut répondre aux besoins anaclitiques du patient. Une situation pareille présente le risque de restreindre la  liberté et d’infantiliser inutilement, mais, d’un autre côté, elle offre aussi des opportunités.  Les patients les plus déséquilibrés, mais aussi ceux qui présentent un problème de faux-self, qui se sont trop consacrés aux besoins des autres, ont ainsi la chance de vivre une régression profonde. Quand leur instinct de conservation peut être suffisamment assouvi, les pulsions libidinales gagneront en intensité.  Ceci entraîne une croissance de la vitalité et de l’esprit d’initiative  du patient. Tout ceci n’est possible qu’à condition que la base  soit devenue plus solide  grâce à l’expérience de la régression.

 

Analyse du climat régnant au sein du service

Notre réflexion par rapport au climat de travail qui règne dans l’hôpital nous permet de  découvrir progressivement quels sont les processus régressifs en jeu. L’ambiance qui règne dans un service peut être extrêmement glaciale ou, au contraire, chaleureuse voire parfois surchauffée.

Lorsqu’une organisation  telle qu’un service ou un hôpital psychiatrique ne considère plus sa tâche soignante comme une mission prioritaire, des mécanismes de groupe primitifs émergeront et le service apparaîtra plus comme un grand groupe déstructuré. L’accomplissement de cette tâche se verra de plus en plus contrecarré par des phénomènes propres aux groupes de base comme l’a décrit Bion (1961). Plutôt que de se concentrer sur cette tâche, soit l’équipe désire, par exemple, que le psychiatre traitant apporte toutes les réponses ( ‘hypothèse de base dépendance’), soit elle perd son temps à vider des différends internes (’hypothèse de base attaque-fuite’), il arrive aussi que l’équipe parte de l’espoir qu’un événement libérateur se produira dans un proche avenir et changera tout. Dans une telle ambiance de groupe interférant avec la tâche, le temps, la raison et la compréhension semblent ne plus jouer aucun rôle.

La régression du service peut être due à de nombreuses causes et il s’agit bien souvent d’un phénomène temporaire et passager. Une réorganisation au sein de l’hôpital pourrait entraîner une vision moins claire de la structure administrative. Mais d’autres facteurs peuvent également intervenir : restrictions budgétaires, licenciement de personnel, changement au niveau de l’idéologie du service, concentration des patients antisociaux ou affaiblissement de la direction. Une régression au niveau de l’organisation peut être le résultat de facteurs externes, par exemple, une mesure politique ayant des implications pour les soins de santé mentale au niveau national ou des processus pathologiques internes. On peut commettre des erreurs lors de la nomination du personnel, ce qui fait que des personnes présentant une pathologie caractérielle grave se retrouvent à des postes clés (Kernberg 1998).

Si une organisation veut maintenir un climat de travail positif, il est souhaitable que les personnes qui occupent des postes clés  soient conscientes de la manière dont l’agressivité au sein de l’organisation est canalisée. Il faut également tenir compte des besoins de dépendance du personnel par sa présence et une approche directive des moments de crise.

L’acting out sexuel dans une organisation peut dénoncer une trop grande frustration des besoins de dépendance. Cela est souvent un symptôme de régression du service et une raison pour chercher à savoir quel est le problème. Il faut se poser la question suivante : Le service retourne- t-il à sa tâche soignante primaire ? Il y a plus de travail lorsque l’on reporte les entretiens, lorsque les sessions thérapeutiques ne se font pas aux moments convenus, lorsque les rendez-vous ne sont pas transmis et que la  bureaucratie augmente. Dans un service en régression, les pauses café se prolongent et les réunions de l’équipe sont considérées comme fatigantes. On observe alors une tendance à faire du règlement du service la norme absolue qui doit être suivie servilement. Toute personne qui commet une infraction doit immédiatement et incontestablement être sanctionnée. Une telle idée démontre que la moralité est elle aussi touchée par la régression (Hebbrecht 2001).

 

Et l’avenir

Il y a dix ans j’ai écrit ce texte que j’ai utilisé comme fil rouge.

En dix ans beaucoup a changé en psychiatrie. Le ministre de la Santé Publique a imposé une diminution du nombre de lits et des équipes travaillant dans les services hospitaliers. Les patients ayant le droit de rester plus longtemps à l’hôpital sont plus gravement perturbés, souffrent de psychopathologies multiples et complexes. Nous sommes confrontés à un nombre croissant de patients avec des comportements destructeurs comme des tentatives de suicide répétitives et l’auto-mutilation.

Actuellement il est beaucoup plus difficile de persuader l’administration hospitalière de l’importance d’un nombre suffisant de psychothérapeutes analytiques qui gèrent les thérapies de groupe. Lorsqu’un psychologue quitte le service, il sera plutôt remplacé par un systémicien ou un comportementaliste, sauf si nous montrons que notre modèle se base sur l’évidence empirique et que nous optons pour le traitement des états-limites inspirés par les modèles britanniques de Fonagy et Bateman. Ces derniers  ont fait beaucoup de recherches prometteuses sur la Mentalisation Based Therapy. Donc, aujourd’hui nous disposons de trente lits  pour des patients avec des pathologies de la personnalité et un centre de jour  pour trente patients, basé sur la MBT. Nous venons de créer ce centre ambulant qui connaît beaucoup de succès et qui attire les patients qui ont besoin d’un traitement d’inspiration psychanalytique.

Nous avons remarqué encore une autre évolution : il y a de moins en moins de psychologues d’inspiration psychanalytique . Ceux qui veulent continuer à travailler dans un hôpital psychiatrique s’engagent de moins en moins à faire une analyse cure-type sur le divan. Ils ont suivi la formation de psychothérapie psychanalytique pendant quatre ans. Après cette formation ils ont subi une psychothérapie individuelle à une fréquence d’une ou où deux fois par semaine durant quelques années mais ils n’ont pas fas une psychanalyse cure-type. Il y a également une émancipation des psychothérapeutes qui veulent être considérés  et traités comme des  psychanalystes. Autrefois il y avait une grande admiration pour les analystes : la psychanalyse cure-type servait de modèle de formation continue. Or, les analystes sont toujours respectés mais moins considérés comme des maîtres. Par conséquent il est plus difficile de persuader l’équipe qu’une fréquence élévée de psychothérapie pour les patients soit vraiment nécessaire.

Actuellement il y a une grande pression sur nos services qui nous pousse vers des recherches empiriques sur notre approche psychodynamique.

Je suis optimiste quand je vois que de jeunes psychiatres et psychothérapeutes sont de nouveau attirés par l’approche psychanalytique et  qu’ils sont nombreux à suivre la formation à Kortenberg.

Je voudrais donner quelques conseils à la jeune génération de psychiatres et de psychologues d’inspiration psychanalytique qui veulent encore travailler à l’hôpital.

  1. Pour que le modèle psychodynamique puisse survivre dans les services d’un hôpital psychiatrique où dans les services de psychiatrie d’un hôpital général, il me semble nécessaire que les psychiatres et psychologues collaborent avec des groupes de recherche psychodynamique universitaires. La recherche psychodynamique sera indispensable pour survivre. D’ailleurs, les équipes psychodynamiques à l’université ressentent bien la concurrence de la part des autres orientations.
  2. Nous avons besoin d’une langue plus claire qui rende possible le dialogue et la collaboration avec d’autres disciplines. Voilà le grand défi : comment peut-on développer une langue qui porte en elle la dimension poétique de la psychanalyse tout en étant assez claire pour rendre possible l’opérationnalisation empirique ?

Certains concepts psychanalytiques sont devenus désuets.

Peut-on remplacer le concept  ‘transfert’ par des notions tels que ‘schémas rationnels’, ‘modèles d’opération internes. Je pense que non …

Notre vision sur le terme ‘défense ‘ est dépassée. Elle doit être adaptée aux idées actuelles sur la gestion des émotions.

  1. La psychopathologie peut re-découvrir la psychanalyse, parce qu’elle comprend que les perturbations psychiques sont des entités dynamiques qui sont l’expression d’un processus de développement perturbé.
  2. L’interaction avec d’autres sciences peut engendrer des idées fructueuses dans ce domaine.
  3. Il faut que nous prenions plus d’initiatives en concertation avec d’autres orientations thérapeutiques mais aussi en gardant notre expérience d’analyse cure-type.

 

 

Conclusion

Il n’est pas évident de décrire un modèle psychanalytique qui soit utilisable pour le travail d’un psychiatre dans un hôpital psychiatrique ; les psychanalystes diront que mon exposé n’est pas assez psychanalytique, les psychiatres le considéreront comme trop psychanalytique.

D’autre part, la contribution  de la psychanalyse risque de s’étioler dans de nombreux hôpitaux psychiatriques. Les psychanalystes ne réussissent pas toujours à communiquer leurs idées à leurs collaborateurs dans un langage compréhensible et ils sont perçus comme intellectualistes et hermétiques.

Selon moi,  l’attitude psychanalytique dans un hôpital psychiatrique implique surtout que le psychiatre reste réceptif aux expériences qui résultent d’un échange continu entre les communications inconscientes entre les patients et les collaborateurs dans un setting de groupe et qu’il réfléchisse sur cette expérience.

Un deuxième élément est l’examen de sa propre économie narcissique et celle des autres, e. a. par le ressenti du climat interpersonnel.  Un troisième élément est l’écoute des actions des patients comme un langage qui traduit des besoins psychiques qui sont en quête de gratification.

Finalement il convient d’opérer une distinction entre la régression nécessaire et la régression pathologique. Ceci suppose qu’on soit familier avec les mécanismes de la partie psychotique de la personnalité.  Comme Winnicott (1969) le dit, on se fait utiliser comme objet mais on survit grâce à son rôle professionnel.

 

Bibliographie : à demander à l’auteur

 

Marc Hebbrecht

30/01/2019