27/02/2019: La pensée psychotique en pratique ambulatoire : est-ce vraiment possible ?

2019 Séminaires du mercredi

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Séminaire du mercredi du 27/02/2019

Avec : Catherine Keyeux et Monique Licot

 

Introduction
Qu’entend-on par psychose aujourd’hui ? A partir d’une définition générale, nous verrons comment la psychiatrie et la psychanalyse tentent de la définir.
Le Petit Larousse décrit « une affection mentale caractérisée par une altération profonde de la personnalité et des fonctions intellectuelles, sans que le sujet aie conscience de son état ». Sur Internet, on insiste sur la perte de contact avec la réalité, le non-discernement entre ce qui est vrai et ce qui ne l’est pas.
Dans la nosographie psychiatrique actuelle (DSMV), la psychose a tendance à disparaître comme substantif au profit de la schizophrénie, apparaissant plus souvent pour qualifier certains tableaux addictifs, ou certains troubles de l’humeur. La problématique psychotique y est conçue comme un processus dynamique, mais la psychiatrie va se limiter, à partir de sa grille médicale, à ses expressions pathologiques .
Néanmoins, se pose la question « Qu’en est-il alors des autres formes de la psychose ? Comment les approcher ? Quelles prises en charge thérapeutiques peut-on envisager quand il n’y a pas, ou pas encore, de décompensation psychique ?
Nous allons montrer comment la théorie analytique a pu développer un modèle conceptuel permettant de « bypasser » la nécessité de la présence d’un symptôme objectif pour poser le diagnostic d’un fonctionnement psychotique, et surtout d’un fonctionnement psychotique potentiellement pathologique, ce qui est différent.

Un peu d’histoire
Freud a été le premier à faire entrer la psychose dans le domaine du conflit psychique et des expériences infantiles. Les limites de la cure psychanalytique face aux pathologies graves (« Etude du président Schreiber », « L’homme aux loups ») vont l’amener à remanier ses concepts métapsychologiques et à proposer une deuxième théorie des pulsions, distinguant pulsions de vie / pulsions de mort (liaison / déliaison) ; à côté du refoulement à l’œuvre dans les névroses, il ajoute le mécanisme du déni / clivage dans la psychose.
En 1937, dans « Constructions dans l’analyse », Freud établit un lien entre l’hallucinatoire de la prime enfance et l’hallucination chez le psychotique, qui contient aussi un morceau de vérité historique. Le morceau perdu de l’histoire, comme le morceau clivé et perdu du Moi, sont porteurs de souffrance et en attente d’être retrouvés.
Des psychanalystes postfreudiens vont amener de nouvelles approches concernant le fonctionnement psychotique :
• Mélanie Klein introduit la conception d’un double fonctionnement, névrotique et psychotique, avec les notions de « position schizo-paranoïde » et de « position dépressive ».
• E Bick, Tustin, Meltzer, vont décrire des mécanismes comme l’identification adhésive , les barrières autistiques, le démantèlement, qui entravent la constitution d’un espace psychique.
Certaines conceptualisations plus spécifiques de la psychose seront développées ultérieurement dans cet exposé, telles la théorie de la pensée de Bion, la « psychose froide » de E. Kestemberg, la « psychose blanche » de Green et J.L. Donnet, ainsi que la « potentialité psychotique » de P. Aulagnier.

La psychose au niveau théorico-clinique
Avant tout, il s’agit de ne pas cantonner la psychose à l’idée d’une affection foncièrement aliénante, en contraste avec la névrose. En effet, bien des personnes psychotiques peuvent avoir une vie épanouissante malgré leurs fragilités, et il est donc important de ne pas enfermer le patient dans un diagnostic rigide.
Un trait commun aux différentes souffrances psychotiques est la prédominance des troubles identitaires, avec des angoisses de morcèlement, d’anéantissement du Moi, entrainant des troubles de la représentation de l’objet, mal différencié de soi, ainsi qu’une fragilité narcissique catastrophique.
La distorsion dans la rencontre entre le bébé et son environnement a entraîné des troubles graves du rapport à la réalité extérieure, avec l’émergence d’une réalité marquée par le délire et/ou l’hallucination.
La psychose blanche (JL. Donnet et A. Green « L’enfant de ça, psychanalyse d’un entretien ») se définit comme une structure à l’état latent, caractérisée par des sensations de vide, de dépression sans affect, et la présence d’hallucinations négatives (« blanc de pensée »).
La structuration œdipienne présente des relations triangulaires, mais où les objets ne seraient pas complémentaires mais considérés comme bons et mauvais, rendant impossible l’organisation d’une scène primitive.
Envahi par un mauvais objet qui le persécute, le sujet n’a pas pu se constituer un espace propre. L’hallucination de l’objet étant impossible, le sujet ne peut se sentir différencié de l’objet.
La psychose froide, introduite par E. Kestemberg, fait, elle, appel à certaines formes de manies et de mélancolies, de même qu’à l’anorexie mentale.
Ces patients présentent des troubles de l’identité, une tendance à la dépendance et un repli sur les auto-érotismes. Un des principaux éléments est le recours au fétiche, leur permettant d’éviter la solution délirante et de se préserver d’une agressivité qui pourrait les déborder ; dans la cure, l’analyste prend alors valeur de garant narcissique pour le sujet.
La théorisation de la potentialité psychotique de P. Aulagnier renvoie à l’existence d’un noyau psychotique susceptible ou non de s’actualiser en psychose schizophrénique ou paranoïaque.
Du côté de la schizophrénie :
• Impossibilité pour l’enfant de se représenter sa propre origine comme résultat d’un désir et d’un plaisir unissant les parents.
• Défaut des interactions mère/bébé, la mère étant incapable de reconnaître l’enfant comme séparé, investissable. La mère est vécue comme incomplète et mutilée, l’enfant devant lui apporter ce qui lui manque.
Du côté de la paranoïa :
• Relation de haine entre les parents, la scène primitive est vécue comme une scène de bataille et de destruction. Ici la mère reconnaît bien le désir du père, mais celui-ci est stigmatisé comme mauvais.
La théorisation de P. Aulagnier sur le « pictogramme » place comme primordiale et nécessaire l’expérience d’un éprouvé de plaisir associant un élan, un mouvement de « prendre en soi », d’amour et de plaisir.

Bion, à la différence de Freud, part de la clinique de la psychose pour comprendre le fonctionnement mental. Il postule que l’attention, les impressions sensorielles, la mémoire, le jugement, vont privilégier le Ca plutôt que le principe de réalité ; ces processus sont donc inconscients.
Pour Bion, le Moi ne se retire jamais complètement de la réalité. Il y a chez chacun une part psychotique et une part non psychotique, et c’est la prédominance de l’une sur l’autre qui est à évaluer.
Il distingue en outre avoir une activité psychique (formes de pensée sans penseur) et avoir une capacité de penser. Si cette dernière fait défaut, c’est le modèle des agirs, des passages à l’acte, qui va prédominer. La fragilité de ce fonctionnement risque alors d’entraîner une intolérance massive à la frustration et l’emballement du système projectif de la pensée. Bion parle alors d’identification projective pathologique, qui peut finir par détruire tout l’appareil à penser, détruisant toute réalité, toute prise de conscience de soi et de l’autre.
Bion insiste donc sur le travail psychique de différenciation ; si ce travail de penser les pensées ne se met pas en place, pourront apparaître des manifestations symptomatiques comme le délire paranoïde, la schizophrénie… témoignant d’un appareil psychique explosé.
Mais pour lui ces manifestations sont l’expression pathologique d’une problématique du traitement des pensées, et la prédominance d’un fantasme omnipotent qui vise à détruire la réalité et la prise de conscience de celle-ci. Grâce à lui, nous disposons d’une grille de lecture permettant d’identifier un trouble de la pensée sans passer par un symptôme objectif. L’approche thérapeutique qui découle de sa théorie va privilégier une écoute en deçà du langage, une réponse du thérapeute non directive , et la capacité de supporter des transferts massifs voire violents.

La rencontre en ambulatoire avec le patient psychotique
Entreprendre un travail analytique avec le patient nécessite de le rencontrer là où il est, dans le respect de ses résistances. Pour lui, tout objet représente un danger et il lui est impossible de sortir du dilemme : l’épouvante de la dépendance à l’objet et son besoin, c’est-à-dire la nécessité de cette dépendance.
Le patient psychotique nous invite à « devenir une voix qui pour la première fois pense avec lui, et non pour lui » (P. Aulagnier). Pour cette raison, le setting proposé sera souvent un face à face avec une augmentation progressive des séances, avant de pouvoir proposer le divan.
Nous avons, dans un effort partagé, à reconnaître leurs signes de souffrance, à donner un sens à tout mouvement pulsionnel vécu comme dangereux.
Cette reconnaissance partagée pourra alors rendre possible le transfert et l’analyse ; le contre-transfert y est souvent fortement éprouvé, avec des moments de déstabilisation, de vacillement, ce vécu étant souvent l’indice de ce que le patient dépose en nous, et qui est à symboliser. Il est néanmoins indispensable d’avoir accès à un éprouvé de plaisir dans cette rencontre afin de permettre, si possible, l’introjection d’un « objet analyste suffisamment bon ».
A partir de deux exemples cliniques (qui ne sont pas repris ici), nous avons pu observer comment ces patients, la réalité interne et externe étant détruite ,tout en ne présentant pas de symptômes psychotiques psychiatriques, ont pu poser des actes pouvant aussi menacer, voire détruire, l’intégrité de l’autre.
La théorie analytique, en postulant un fonctionnement psychotique comme un développement mental possible cohabitant avec d’autres formes de fonctionnement, offre donc une vue étendue de la potentialité psychotique. Il s’agira donc, à partir de cette « grille analytique », d’aider le patient, non pas à abandonner son fonctionnement psychotique, mais à créer un lien de continuité avec ses différentes formes de pensées, et éloigner ainsi le risque d’anéantissement de lui-même.

En conclusion, nous pouvons considérer le travail avec ces patients comme un acte de création, qui demande à nous laisser surprendre, émouvoir ,afin de vivre avec eux ce qui a fait défaut dans leurs premiers liens, et leur permettre d’exister comme sujet libre.

AUTEURE DU RÉSUMÉ : Camille Montauti

Catherine Keyeu, Monique Licot

27/02/2019