Séminaire du Mercredi 22 janvier 2020.
Avec Anne Englert, Denis Hirsch, Nicole Zucker:
Le travail psychanalytique à l’épreuve des souffrances sociales actuelles
Les patients rencontrés dans notre service de santé mentale mettent à l’épreuve nos modèles théoriques et nos pratiques cliniques.
Les familles, enfants, adolescents ou adultes qui nous consultent rencontrent les conditions de vie actuelles, marquées par la précarité économique et l’exclusion, la déliaison sociale, les pertes d’appartenance et la solitude. Ces conditions traumatiques affectent leur capacité de pensée ainsi que celle des équipes qui les reçoivent.
Garder la possibilité d’accueillir et de transformer les vécus de cette clinique de l’extrême implique un travail à plusieurs, l’équipe thérapeutique permettant de (re)tisser l’appartenance au collectif qui fait défaut.
A travers quelques vignettes cliniques, nous souhaitons montrer comment le travail au niveau des symbolisations primaires permet de prendre en compte les atteintes du corps et de la psyché non-protégés par cadres culturels.
Article du « Soir » du 26/11/19 : la précarité coûte 13 ans d’espérance de vie aux Belges. Entre 2008 et 2016, le nombre de belges ne pouvant pas subvenir aux besoins de base a été multiplié par 6 et il a doublé depuis 2011. La pauvreté oblige de plus en plus de personnes à reporter les soins…32% ont dû reporter une visite chez le dentiste et 35% ne peuvent pas prendre en charge les soins de santé mentale.
Dans ce contexte, pour rappel, les patients précaires ou sans papiers (et sans sécurité sociale) pourront être reçus dans les SSM. Il ne faut pas de papiers pour fréquenter l’école. Le SSM propose un lieu d’accueil et de soin psychique aux patients vulnérabilisés par les transformations sociales que nous traversons.
En 1929, dans « malaise dans la culture, Freud écrit que la souffrance psychique d’origine sociale est la plus difficile à accepter par le sujet humain ». La source de cette souffrance est « l’insuffisance des mesures destinées à régler les rapports des hommes entre eux, au sein de la famille, de l’Etat ou de la société ».
Le néolibéralisme mondialisé qui s’est installé a profondément transformé nos conditions de vie. La crise environnementale se conjugue avec la crise économique et politique. Le malaise moderne, le « mal-être » a été bien décrit par Kaës. Il nous montre comment notre société « hypermoderne » est en pertes de ses 4 garants : la religion, la loi, la culture, la science. Marcel Gauchet théorise la sortie de l‘hétéronomie (se conformer à des règles, normes extérieures, supérieures) et d’accès à l’autonomie. Dans son ouvrage « le nouveau monde », il montre que nous sommes à la phase ultime de la sortie de la religion comme principe organisateur des sociétés et que l’avènement de la démocratie nous confronte à l’autonomie, ce qui pose problème. « Quand le religieux disparait, il ne reste que la mélancolie ». Kaës parle de « l’homme désaccordé » après l’effondrement des garants « méta » et méta-cadres. Le psychisme perd ses appuis symboliques et ses étayages sur le socius et la culture. Jean-Paul Matot décrit « l’homme décontenancé ». Pouvons-nous proposer avec lui que le psychanalyste peut lui aussi être décontenancé ? Pour contrer notre découragement, nous avons été aidés par le travail clinique de collègues comme Virginia De Micco (venue à la SBP en décembre 2018), qui prône une psychanalyse impliquée plutôt qu’appliquée et qui rencontre les patients pris dans le « chaos du monde ».
Les changements sociétaux actuels sont rapides, complexes, incontrôlables. Ils sont rendus indéchiffrables, hors sens, par ces processus de désintégration sociale source d’anomie, (pour rappel : a-nomos, la perte de la norme morale). Quand le lien social de dénoue, la communauté de sens se perd. Le sujet se retrouve seul, sorti du groupe, il a perdu les structures intermédiaires (pactes inconscients, contrat narcissique, pacte dénégatif) qui fondent l’appartenance à un groupe humain. L’anomie attaque les processus transitionnels (décrits par Winnicott) qui permettent de conjuguer le psychique et le social. Le travail de culture est en échec et il n’est plus possible de transformer le déplaisir pulsionnel, la destructivité l’emporte.
L’anomie attaque la fonction objectalisante (Green). Il s’agit de la capacité de faire advenir au rang d’objet tout ce qui peut être investi significativement par le psychisme, grâce au mécanisme de liaison de la pulsion de vie. Dans la déliaison sociale, lorsque le sujet se sent désinvesti par la culture, le mouvement de désobjectalisation atteint cette capacité créatrice du moi de « trouver-créer » des objets dans cet espace intermédiaire. La fonction désobjectalisante opère par déliaison et par désinvestissement au sein de la pulsion de mort. La fonction alpha (Bion) est mise hors-jeu.
Pour rappel, le lien social précède le lien primaire. Il n’y a pas de sujet sans objet. La pulsion rencontre d’emblée l’objet et ses réponses. Pour Green, « toute action qui consiste à prendre soin d’un enfant ou d’un sujet adulte, grâce aux soins des parents et des responsables de la société a pour but de lier la destructivité ». Le lien social a pour fonction majeure de maintenir en latence la destructivité. La liaison a une importance décisive dans le domptage du pulsionnel par la culture. Ce domptage nécessite une contrainte qui signe précocement le poids de l’autre. Cette contrainte s’enracine par la culture et se transmet par le lien social.
L‘écoute psychanalytique de nos patients en situation de grande précarité implique la prise en compte de la destructivité.
Nos patients témoignent des effets de ces transformations sociétales : une société des individus se précarise. La peur de la perte des objets sociaux accentue le sentiment d’insécurité. L’objet social, ce sont les éléments concrets qui donnent accès à la sécurité de base : un diplôme, un logement, un emploi, ils confèrent un statut, une place à occuper dans la société, un support identitaire. Axel Honneth (philosophe école de Frankfort) théorise le besoin de reconnaissance, la place de celui-ci dans les conflits sociaux et l’impact du mépris et de l’humiliation dans la construction de l’identité.
Furtos rappelle l’étymologie du mot « précarité » : celui qui supplie, qui prie, qui est dépendant de l’autre comme le sont les bébés et les vieillards. Est précaire ce qui est obtenu par la prière mais aussi ce qui est instable ou incertain (des emplois précaires). Ce qui est obtenu par la prière est révocable. La précarité renvoie à la vulnérabilité et à la pauvreté mais ces notions ne se recouvrent pas. La pauvreté, c’est « avoir peu », ce n’est pas nécessairement la misère dans une société traditionnelle, le développement et la culture restent possible. En Europe, le seuil de pauvreté est une donnée statistique, définie par un montant chiffré, relative à un contexte sociétal. Mais on peut être pauvre sans se sentir précarisé ou exclus. L’exclusion devient une conséquence possible de la précarité. L’exclusion, c’est être « fermé dehors », en dehors du lien social, c’est perdre le droit à l’existence sociale c’est la mort sociale. Devenir invisible.
La précarité, c’est la forme prise par la misère dans nos sociétés occidentales riches.
La précarité psychique renvoie à la précarité anthropologique de l’humain qui ne peut vivre seul, celle du nourrisson, d’emblée dans le lien social, qui appelle l’autre dont il est vitalement dépendant. Cette rencontre primaire fonde la triple confiance, confiance en l’autre, la confiance en soi, la confiance en l’avenir. La précarité psychique est source de perte de confiance en l’autre, en soi, en l’avenir, l’horizon devient persécutoire, il y a perte de la possibilité de penser l’utopie. Les sujets vivent la honte, l’humiliation, la possibilité de leur disparition, jusqu’au syndrome d’auto-exclusion décrit par Furtos. C’est une forme d’auto-aliénation. Furtos décrit une forme de clivage serré avec déni, « le Moi n’est pas seulement coupé en deux, il est congelé ». Ces gens présentent des signes de disparition psychique : anesthésie corporelle, affective, inhibition de la pensée, ils deviennent invisibles. Ils ont bien été décrits dans le livre de Patrick Declerck, les naufragés à la suite de son travail avec les SDF, « les clochards de Paris ».
Christine Davoudian spécifie la situation actuelle des patients sans-papiers, les migrants « victimes du chaos du monde », transmigrants qui traversent l’Europe. Ils présentent la clinique du trauma, les vécus des ruptures violentes… ils sont souvent exclus des milieux d’origine, autoexclus par la honte, et leur parcours d’exil barré par les nouvelles politiques migratoires qui refusent l’asile et empêchent l’installation dans un milieu d’accueil…
Ces nouveaux précaires rejoignent les SDF et les psychotiques qui vivent dans la rue. Un article du Monde du 2/12/19 donne le chiffre de 146 bébés nés dans la rue en France en 2019 et le directeur d’Emmaüs estime que 700 enfants vivent dans la rue en Ile-de-France. ¼ des SDF (2018) sont des jeunes qui sortent de placement sans relais mis en place.
Furtos décrit comment les manifestations de la souffrance psychique d’origine sociale s’installent quand l’exclusion du groupe devient possible.
Cette souffrance se dévoile d’abord dans la souffrance des intervenants des professionnels qui sont confrontés à des vécus d’impuissance, d’incompétence, de malaise professionnel qui peuvent mener à l’épuisement professionnel. Cela peut concerner des AS de CPAS, des travailleurs TMS de l’ONE, des enseignants, des psys de SSM…
Ces patients nous dérangent, ils nous obligent à sortir du déni et de l’indifférence, de l’apathie, ces défenses du Moi, inconscientes en grande partie, qui indiquent que tous les niveaux de la structuration psychique sont ébranlés. Accepter d’être dérangé par le social, prendre en compte le contexte économique, politique, anthropologique, ouvrir l’écoute analytique. La psychanalyse s’est ouverte aux familles et aux groupes, elle peut aussi nous permettre de travailler avec ces patients. Ces dimensions contextuelles multiples sont souvent intégrées dans les SSM.
On peut penser aussi que le malaise actuel est lié à la difficulté de se constituer un lieu « où mettre ce que nous trouvons » (Winnicott). Jeanine Altounian, héritière du génocide arménien, dans son dernier livre, l’effacement des lieux, témoigne et théorise la nécessité qu’elle a rencontrée, de traduire les traces de la disparition d’une culture (celle de ses parents Arméniens de Turquie) et de ses lieux afin d’en décrire l’effacement. Elle nous décrit comment l’expérience d’effacement du monde a dû d’abord être traduite dans la langue de l’autre, celle du pays d’accueil, la France, pour s’inscrire dans le monde (ce travail a pu être mené à partir du manuscrit rédigé par son père après sa déportation, en 1920, et retrouvé 10 ans après son décès en 1978. Rédigé en Turc et en caractère arménien, Jeanine Altounian a pu le faire traduire en 1982. Elle nous montre comment ce travail de traduction permet aux héritiers d’un crime de masse de subjectiver et transmettre leur histoire. Ce travail de traduction requiert plusieurs générations avant que ce qui a pu être traduit au pays d’accueil s’inscrive dans les champs culturels et politiques de celui-ci. (Santiago Amoreno, dans son livre » le ghetto intérieur », décrit la difficulté rencontrée par son grand-père de continuer sa vie d’exilé en Argentine alors que sa mère est assassinée à Treblinca et le silence qui s’installe dans la famille, silence dont l’auteur est le dépositaire à la 3ème génération). Cette situation d’accès impossible aux représentations des traumas vécus par les migrants actuels qui nous consultent convoque ces mêmes difficultés de mise en mots de l’histoire familiale. Jeanine Altounian a trouvé un lieu d’accès à la symbolisation et à la transmission dans l’école de la république et la langue française, ce qui lui a permis ce travail de traduction et d’inscription des traces du trauma collectif.
Le SSM peut constituer ce lieu d’accueil, de traduction et de transmission d’éléments traumatiques qui peuvent enfin être partagés.
Ce travail est soutenu par un transfert social, transfert sur l’institution, le service public, les « objets-signatures » (Missonnier), le carton de RV, l’attestation qui font traces signifiantes qui permettent de « faire monde » pour ceux qui sont hors du monde…. Lieu de nidation où se (re-) tissent les fondements intersubjectifs de la vie psychique…
Quel lieu d’accueil et de transformation de ces éléments psychiques bruts, non mentalisés, souvent expulsés dans le corps ou les agis ? Proposer collectivement (en équipe) une contenance de ces vécus pour pouvoir les héberger sans être (trop) endommagé. Comment maintenir une interface entre le service et la réalité extérieure ? Une interface qui protège, filtre, permet de pare-exciter nos espaces de travail, espace de rencontre psychique, tellement fragile. La clinique du traumatique nous confronte à des excès d’excitations, dans une temporalité qui s’accélère et une réalité qui perd ses qualités transitionnelles. L’institution tente de fournir la contenance et les enveloppes psychiques qui permettent à l’élaboration de se poursuivre. Comme médecin responsable d’un SSM, je suis impliquée dans la protection de ce travail collectif. Je me retrouve régulièrement dans les interfaces avec notre P.O, notre pouvoir subsidiant et les réseaux installés par la nouvelle politique de soins en santé mentale. Nous arrivons même à garder une place dans le plan stratégique de notre P.O (pour le moment !). Nos dispositifs de réunions d’équipe, de supervisions, de staffs soutiennent ces possibilités d’implications intenses, d’engagement émotionnel qui permettent de suivre nos patients. Notre position semble cependant fragile au vu des changements anthropologiques actuels auxquels il semble difficile de penser que nous échapperons.
Nicole Zucker
Deux situations cliniques ont été présentées, témoignant d’un travail psychanalytique au long court, rendu possible grâce au travail pluridisciplinaire au sein de l’équipe et en articulation étroite avec diverses structures du réseau.
Les positions éthiques et donc cliniques ont été abordées lorsque les dimensions impliquant l’auto conservation sont au premier plan. La question de l’articulation psychose/précarité a été discutée.